Doelen​

• Bloeddruk stabiel houden en complicaties voorkomen.​

• Gewicht en leefstijl verbeteren met begeleiding van de POH en diëtist.​

• Ziekte inzicht verbeteren.

Zorg op Afstand​

• Praktijk: afspraken voor bloeddrukcontrole, gewicht en leefstijlbegeleiding.​

• Contact: Komt fysiek naar de praktijk, ook voor het plannen van een afspraak. ​

• Ondersteuning: regie ligt bij het huisartsenteam.

Kenmerken​

• Weinig zelfredzaam: denkt gemakkelijk over zijn gezondheid en vergeet vaak afspraken. Bagatelliseert de ernst van zijn overgewicht. ​

• Lage eigen regie: neemt zelf weinig initiatief en de apotheek moet geregeld een herinnering sturen (weinig therapietrouw). ​

• Lage gezondheidsvaardigheden: Begrijpt medische informatie beperkt; uitleg via eenvoudige taal en visuele hulpmiddelen.​

• Niet digitaal vaardig:​
  - Geen gebruik van apps of digitale monitoring.​

• Niet serieus met ziekte bezig

Medische situatie​

• Medicatiegebruik:​
  - Anti-hypertensiva ​

• Zelfmanagement: Kan medicatie zelfstandig innemen, maar matige therapietrouw; moet regelmatig herinnert worden aan de afspraak op de praktijk. ​

• Complicatiepreventie: Doet weinig aan een gezonde leefstijl en heeft weinig ziekteinzicht en daardoor trekt hij niet zelf aan de bel. ​

• Fysieke controles: Praktijkafspraken voor bloeddrukcontrole, gewicht en leefstijladvies. Bloeddruk wordt niet thuis gemeten.

Zorg in de praktijk of thuis

Naam:
Leeftijd:
Woonsituatie:
Beroep:
Diagnose:

Dhr. Danny de Bruin
51 jaar​​
Zelfstandig, sociale huur in Rotterdam Zuid​
Productiemedewerker in de voedingsindustrie​​
Hoge bloeddruk en obesitas​

"Ik ga meestal gewoon naar de praktijk als het moet, verder denk ik er niet zoveel over na."​

Doelen​

• Zelfstandig blijven wonen en regie behouden.​

• Voldoende medicatie-inname garanderen ondanks reuma.​

• Benauwdheid en ziekenhuisopnames voorkomen; actief en mobiel blijven.​

• Het voorkomen van ontregeling.

Zorg op Afstand​

• Thuis: digitale klachtenregistratie, jaarlijks invullen CCQ en MRC, bloeddruk controle. ​

• Praktijk:​
  - Jaarlijkse inhalatie-instructie + controle handfunctie door reuma.​
  - Extra consulten bij afwijkende uitslagen of klachtenverergering.​

• Contact: digitaal via dochter of belt naar de praktijk. ​

• Ondersteuning: dochter helpt met digitale tools waar nodig.

Kenmerken​

• Zelfredzaam met ondersteuning: Voert dagelijkse zorg grotendeels zelf uit; heeft af en toe hulp van dochter of POH nodig bij praktische zaken.​

• Eigen regie: Neemt initiatief bij afspraken en klachten, volgt behandelplan trouw.​

• Informatievaardig: Begrijpt adviezen en past deze toe in dagelijks leven (ademhalingsoefeningen, vermijden van triggers).​

• Digitaal vaardig:​
  - Gebruikt zorgapp voor klachtenregistratie.​
  - Krijgt medicatieherinneringen en vult digitale vragenlijsten in.​

• Serieus met ziekte bezig: Oefent ademhaling en mobiliteit dagelijks, volgt longfysiotherapie en instructievideo’s.

Medische situatie​

• Medicatiegebruik:​
  - Inhalatiemedicatie (dagelijks, verslechterde handfunctie door reuma bemoeilijkt toedienen)​
  - Anti-hypertensiva (orale medicatie, vaste inname)​

• Zelfmanagement: Houdt klachten (benauwdheid, hoesten, inspanningsniveau) digitaal bij, maar kan het niet zelf doorsturen, dochter helpt hierbij. ​

• Complicatiepreventie: Signaleert zelf verslechtering; schakelt via dochter de praktijk in bij toename benauwdheid.​

• Fysieke controles:​
  - Een gecombineerde, jaarlijkse controle voor COPD, hypertensie en handfunctie.​
  - Jaarlijkse CCQ & MRC vragenlijsten digitaal invullen – bespreken tijdens fysieke controle​

Hybride zorg - persona

Naam:
Leeftijd:
Woonsituatie:

Beroep:
Diagnose:

Dhr. Alberto Martis​
74 jaar​​
Weduwnaar, woont zelfstandig
Dochter woont dichtbij en helpt af en toe​
Gepensioneerd timmerman​​
COPD (GOLD II), hypertensie en reuma​

"Het gaat goed zolang ik mijn puffers kan gebruiken, dat is soms lastig met mijn reuma, daar maak ik mij voor de toekomst zorgen over."​

Doelen​

• Gezondheid stabiel houden om te kunnen blijven werken en reizen.​

• Complicaties voorkomen door therapietrouw en tijdige signalering.​

• Zo min mogelijk afhankelijk van fysieke afspraken.​

Zorg op Afstand​

• Thuis: Meet bloeddruk en glucose thuis, waarden worden toegestuurd naar het huisartsenteam. ​

• Praktijk: Jaarlijkse fysieke controle en voetonderzoek bij de POH; overige contact digitaal.​

• Contact: Neemt zelf contact op bij afwijkingen of klachten.​

• Ondersteuning: Ontvangt feedback en reminders via digitale zorgomgeving.​

Kenmerken​

• Zelfredzaam: Plant afspraken, beheert medicatie en metingen zelfstandig.​

• Eigen regie: Actief in contact nemen met huisarts bij afwijkingen.​

• Informatievaardig: Begrijpt adviezen, volgt betrouwbare medische bronnen.​

• Digitaal vaardig:​
  - Gebruikt glucose- en bloeddrukmeter die automatisch koppelen aan de zorgapp.
  - Communiceert via videoconsulten en chat met huisarts/POH.​
  - Gebruikt de app om trends en grafieken van meetwaarden in te zien.​

• Serieus met ziekte bezig: Past leefstijl aan (wandelen, gezond koken), bespreekt meetwaarden gestructureerd in consulten.​

Medische situatie​

• Medicatiegebruik:​
  - Orale medicatie en 1x daags insuline (zelfstandig)​
  - Anti-hypertensiva (orale medicatie, volgt schema strikt)​

• Zelfmanagement: Meetwaarden (bloeddruk & glucose) worden thuis bijgehouden en automatisch doorgestuurd naar zorgteam.​

• Complicatiepreventie: Trekt zelf aan de bel bij afwijkende waarden of klachten.​

• Periodiek onderzoek: Komt 1x per jaar bij de POH voor het voetonderzoek en uitgebreide controle.​

Zorg op afstand - persona

Naam:
Leeftijd:
Woonsituatie:
Beroep:
Diagnose:

Mevr. Fatima Zahidi​
54 jaar​
Samenwonend, kinderen uit huis
Projectcoördinator onderwijs (24u p/w)​
Diabetes type 2 (10 jaar) & hypertensie​

"Ik neem mijn medicatie en metingen serieus, dat vind ik belangrijk voor mijn gezondheid."​